Ficha del catálogo
Trombosis de la vena porta en ecografía Doppler
- Sistema
- Cardiovascular
- Modalidad
- US
- Región
- Abdomen
- Dificultad
- Intermedio
La vena porta o alguna de sus ramas queda ocupada por un trombo, de forma parcial o total, y esta ficha lo aborda con ecografía Doppler, que suele ser la primera exploración: Cómo ver un trombo que en escala de grises pasa inadvertido, cómo ajustar el equipo a flujos lentos y cómo usar el contraste ecográfico para separar el trombo blando del tumoral. Aparece sobre todo en la cirrosis, en los estados de hipercoagulabilidad, en la pancreatitis, en las infecciones del abdomen y en los tumores del hígado o del páncreas. La caracterización en tomografía de la forma reciente, la crónica y la tumoral se amplía en la ficha digestiva de trombosis portal.
Técnica
El Doppler color y espectral muestra si falta el flujo y hasta dónde, con la escala de velocidad y el filtro de pared bajos a fin de captar flujos lentos y una ganancia de color que no sobrescriba un trombo parcial. El contraste ecográfico muestra si el trombo realza y en qué momento, que es el dato que separa el trombo tumoral del blando. La tomografía o la resonancia completan la extensión.
Qué observar
- Material dentro de la luz portal, hipoecoico o isoecoico en la trombosis reciente e hiperecoico en la antigua
- Ausencia de flujo o flujo residual alrededor del trombo en el mapa color
- Calibre de la vena porta y expansión de la luz por el trombo
- Extensión a las ramas intrahepáticas, a la vena esplénica y a la mesentérica superior
- Vascularización interna del trombo en Doppler color y tiempo de llegada del contraste ecográfico
- Red de colaterales en el hilio, esplenomegalia y ascitis
Hallazgos
En la trombosis reciente la luz está ocupada por material hipoecoico o isoecoico dentro de una vena que puede estar dilatada, y en escala de grises puede pasar inadvertido; con el tiempo el trombo se hace más ecogénico por fibrosis o calcificación. El Doppler color confirma la ausencia de flujo o muestra el flujo residual alrededor de un trombo parcial. El trombo blando es avascular, mientras que el tumoral muestra vasos en su interior. La trombosis crónica sustituye el tronco portal por una maraña de vasos serpiginosos en el hilio, la transformación cavernomatosa, que en el Doppler color aparece como múltiples señales de flujo tortuosas. Con contraste ecográfico, el trombo tumoral realza en fase arterial casi a la vez que la arteria hepática y luego lava, mientras que el blando permanece sin realce en todas las fases.
Perlas
El momento del realce con contraste ecográfico es lo que decide. Si el realce llega a la vez que la arteria hepática, favorece el trombo tumoral; si llega unos 10 segundos después, corresponde a flujo portal en la parte recanalizada de un trombo blando, de modo que el realce solo en fase portal no prueba tumor. En la vigilancia ecográfica de la cirrosis cualquier trombo nuevo, parezca blando o tumoral, se clasifica como US-3 en LI-RADS y exige un estudio con contraste multifásico.
Diagnóstico diferencial
- Invasión tumoral de la porta por hepatocarcinoma
- Muestra vasos internos en Doppler color y, con contraste ecográfico, realce arterial simultáneo al de la arteria hepática con lavado posterior.
- Flujo portal lento sin trombosis
- Se detecta señal con ajustes de baja escala de velocidad y filtro de pared bajo, sin material intraluminal.
- Trombosis de las venas suprahepáticas
- La ausencia de flujo está en las venas suprahepáticas; alrededor de 20 de cada 100 pacientes con síndrome de Budd-Chiari tienen además trombosis portal, así que conviene explorar ambos sistemas.
- Derivación portosistémica quirúrgica o percutánea
- Se identifica el trayecto de la derivación y un patrón de flujo característico dirigido hacia ella.
Simuladores
- Artefacto de refuerzo posterior o de ruido que aparenta contenido intraluminal
- Ganancia de color alta que sobrescribe un trombo parcial y lo oculta
- Ajuste inadecuado del filtro de pared que suprime la señal de flujo
Por modalidad
- US
- El Doppler color demuestra la ausencia de flujo, sigue la extensión al eje esplenomesentérico y detecta el cavernoma, y el contraste ecográfico caracteriza el trombo.
- TC
- Completa la extensión cuando el gas o el hábito corporal limitan la ecografía y valora el intestino si el trombo baja a la mesentérica superior.
- RM
- La angio-RM tridimensional con contraste es la técnica más sensible, con valores cercanos a 98 % de sensibilidad y 99 % de especificidad.
Protocolo
Ecografía abdominal en ayuno con Doppler color y espectral del tronco portal, de las ramas derecha e izquierda, de la vena esplénica, de la mesentérica superior y de las venas suprahepáticas, con escala de velocidad y filtro de pared bajos. Si hay trombo y sospecha de tumor, se inyecta contraste ecográfico observando el trombo desde la llegada a la arteria hepática y durante las fases portal y tardía. La tomografía o la resonancia multifásicas completan el estudio.
Clasificación
La clasificación de Yerdel, la más usada por los cirujanos de trasplante, describe la extensión del trombo. El grado 1 es un trombo parcial que ocupa menos de la mitad de la luz, con mínima extensión a la mesentérica superior o sin ella; el grado 2 ocupa más de la mitad, incluida la oclusión completa; el grado 3 es la trombosis completa de la porta y de la mesentérica superior proximal con la distal permeable, y el grado 4 ocluye la porta y toda la mesentérica superior. Los grados 3 y 4 conllevan más morbilidad y mortalidad en el trasplante.
Errores frecuentes
- Explorar solo en escala de grises sin aplicar Doppler
- Usar escalas de velocidad altas y concluir ausencia de flujo
- No valorar la extensión mesentérica ni la pared intestinal
- Atribuir a tumor el realce de una porción recanalizada que solo aparece en fase portal
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