Ficha del catálogo
Trombosis portal en TC: aguda, crónica y tumoral
- Sistema
- Digestivo
- Modalidad
- TC
- Región
- Eje esplenoportal
- Dificultad
- Intermedio
Es la oclusión parcial o completa de la vena porta o de sus ramas por material trombótico, y esta ficha la estudia en tomografía con el objetivo de responder tres preguntas: Si la trombosis es reciente o crónica, si el trombo es blando o tumoral y hasta dónde llega. Se asocia a cirrosis, estados protrombóticos, infecciones abdominales y neoplasias, en especial el hepatocarcinoma. La exploración con Doppler y contraste ecográfico tiene su propia ficha en el sistema cardiovascular.
Técnica
La tomografía con medio de contraste intravenoso en fase portal es el estudio más empleado. Conviene añadir una fase arterial cuando se sospecha origen tumoral y una adquisición sin contraste para no confundir material hiperdenso con realce. Las reconstrucciones coronales facilitan seguir todo el eje desde la vena esplénica y la mesentérica superior hasta las ramas intrahepáticas.
Qué observar
- Defecto de repleción endoluminal hipodenso rodeado por contraste en la fase portal
- Densidad del trombo en la serie sin contraste, alta en la trombosis reciente
- Calibre del vaso, expandido en la trombosis reciente y normal o reducido en la crónica
- Realce arterial transitorio del parénquima hepático por redistribución de flujo
- Cavernomatosis, con múltiples vasos serpiginosos que sustituyen al vaso ocluido
- Extensión a la mesentérica superior, sufrimiento de la pared intestinal y datos de trombo tumoral
Hallazgos
La trombosis reciente muestra un vaso expandido con contenido hipodenso en fase portal, a veces hiperdenso en la serie sin contraste, con edema periportal y realce de la pared venosa por los vasa vasorum. La oclusión de una rama produce diferencias transitorias de atenuación del parénquima en fase arterial por el aumento compensador del flujo arterial. La forma crónica se reconoce por la ausencia del vaso normal, la cavernomatosis y los signos de hipertensión portal. En resonancia el trombo reciente es hiperintenso en T1 y el crónico tiende a ser hipointenso en T2. El trombo tumoral expande el vaso, realza en fase arterial, es hiperintenso en T2, restringe en difusión y suele ser contiguo a una masa hepática, mientras que el trombo blando no realza.
Perlas
El realce arterial transitorio de un segmento hepático puede ser el primer indicio de una rama portal ocluida, por lo que ante un área que solo destaca en fase arterial conviene rastrear la rama portal correspondiente. La extensión del trombo hacia la vena mesentérica superior es el dato que anticipa isquemia intestinal y cambia la urgencia del manejo. Fechar la trombosis sin síntomas recientes ni estudios previos suele ser imposible, así que compararla con exploraciones anteriores vale más que cualquier signo aislado.
Diagnóstico diferencial
- Trombo tumoral por hepatocarcinoma
- Expande el vaso, realza en fase arterial, restringe en difusión y se continúa con una masa hepática.
- Artefacto de mezcla de contraste
- Aspecto heterogéneo que desaparece en fases posteriores y no tiene traducción en el Doppler.
- Compresión extrínseca del eje portal
- Estrechamiento del vaso por masa adyacente sin material endoluminal.
- Cavernomatosis crónica sin evento agudo
- Colaterales bien establecidas sin expansión venosa ni edema periportal.
- Pileflebitis séptica
- Trombosis con gas o con realce parietal marcado y foco infeccioso abdominal, como apendicitis o diverticulitis.
Simuladores
- Flujo lento en el eje portal que produce zonas de menor densidad en fase precoz
- Artefacto de movimiento respiratorio que fragmenta la imagen del vaso
- Refuerzo por ganglio o por tejido periportal que aparenta un defecto endoluminal
Por modalidad
- TC
- Es el método más usado por su cobertura completa del eje y por su capacidad de valorar el intestino en el mismo estudio
- US
- El Doppler detecta la ausencia de flujo y la cavernomatosis, es accesible y sirve para el seguimiento
- RM
- Distingue mejor el trombo tumoral del trombo blando gracias a la difusión y al estudio dinámico
Protocolo
Tomografía con adquisición sin contraste, fase arterial a los 30 a 35 segundos cuando se sospecha origen tumoral y fase portal a los 60 a 70 segundos, con cortes finos y reconstrucciones coronales y sagitales del eje esplenoportal. En resonancia se usan secuencias T2, difusión y estudio dinámico tras gadolinio. El Doppler se ajusta con escala de velocidad baja para no perder flujos lentos.
Clasificación
Las guías de la AASLD de 2020 y el consenso de Baveno VII separan la trombosis reciente, presente previsiblemente desde hace menos de 6 meses, de la crónica, presente o persistente más de 6 meses, y prefieren «reciente» a «aguda» porque no todos los pacientes tienen síntomas. Además se describe si la oclusión es parcial o completa, y en cirrosis Baveno VII recomienda anticoagular la trombosis reciente que ocluye más de la mitad del tronco portal, tanto si se extiende a la mesentérica superior como si no. El trombo tumoral se clasifica aparte, como LR-TIV en LI-RADS, y contraindica el trasplante hepático.
Errores frecuentes
- Confundir un artefacto de mezcla de contraste con un trombo verdadero
- No buscar la extensión mesentérica y pasar por alto el riesgo de isquemia intestinal
- Etiquetar como trombo blando un trombo tumoral sin valorar el realce arterial ni la difusión
- Fechar la trombosis como crónica solo por ver colaterales, porque el cavernoma puede formarse en pocas semanas
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