Ficha del catálogo
Isquemia mesentérica aguda: oclusión arterial en angio-TC
- Sistema
- Cardiovascular
- Modalidad
- TC
- Región
- Abdomen
- Dificultad
- Avanzado
Es la interrupción brusca del aporte arterial al intestino, y esta ficha la estudia desde el árbol vascular: Dónde se detiene la oclusión, qué mecanismo la produce y qué territorio queda sin flujo. Las formas arteriales oclusivas, embolia y trombosis sobre placa, suman de 60 a 85 de cada 100 casos; la forma no oclusiva, de 15 a 30, y la trombosis venosa, de 5 a 15. La mortalidad ronda el 60 %, de modo que la angio-TC tiene que responder en minutos si hay una arteria que desobstruir. La lectura de la pared intestinal y de los signos de necrosis tiene su propia ficha en el sistema digestivo.
Técnica
La angiotomografía multifásica es el estudio de elección, con la fase arterial como pieza central: Se dispara con seguimiento del bolo cuando la aorta supera unas 100 UH y se completa con una fase venosa portal. Como contraste oral se usa agua o ninguno, porque el positivo tapa el realce de la pared. El origen del tronco celiaco y de la mesentérica superior solo se ve de perfil en el plano sagital, de manera que las reconstrucciones sagitales y de máxima intensidad son obligatorias.
Qué observar
- Defecto de repleción en la arteria mesentérica superior y su distancia al ostium, medida en la reconstrucción sagital
- Borde proximal convexo del émbolo, que se dibuja como un menisco dentro de la luz contrastada
- Permeabilidad de las primeras ramas yeyunales y de la arteria cólica media
- Placa calcificada o blanda y engrosamiento de la pared arterial en los dos primeros centímetros, propios de la trombosis in situ
- Calibre de la mesentérica superior y alternancia de estrecheces y dilataciones en sus ramas, que orientan a la forma no oclusiva
- Fuente embólica en el corazón o en la aorta e infartos sincrónicos en bazo o riñones
Hallazgos
El émbolo suele detenerse de 3 a 10 cm por debajo del origen de la mesentérica superior, cerca de la salida de la cólica media, de modo que las ramas pancreaticoduodenales inferiores y el aporte al yeyuno proximal quedan respetados y ese segmento puede verse normal. Alrededor de 15 de cada 100 émbolos se alojan en el propio ostium y, si no hay colaterales, comprometen casi todo el intestino delgado. La trombosis in situ asienta en los dos primeros centímetros de la arteria, sobre placa rota, y afecta desde el yeyuno proximal hasta la mitad del colon transverso; como suele haber estenosis previa, las colaterales pueden rellenar la arteria por debajo de la oclusión. En la forma no oclusiva no hay defecto de repleción, sino estrechamiento del origen de las ramas, espasmo de las arcadas, segmentos arrosariados y poda de las ramas periféricas, y un calibre de la mesentérica superior menor de 4 mm apoya el diagnóstico.
Perlas
El plano sagital decide el mecanismo. Un defecto que deja libres las primeras ramas yeyunales apunta a embolia y obliga a buscar la fuente en el corazón o la aorta y otros émbolos en bazo y riñones, mientras que la oclusión pegada al ostium sobre calcio orienta a trombosis de una estenosis que ya existía. En la forma no oclusiva la arteria está permeable, así que el diagnóstico depende de reconocer el espasmo en un paciente en bajo gasto; como el cuadro es dinámico, alrededor de 30 de cada 100 pacientes no muestran estrechez visible en la tomografía.
Diagnóstico diferencial
- Disección aislada de la arteria mesentérica superior
- Muestra un colgajo intimal y dos luces a lo largo del vaso en lugar de un defecto redondeado que corta la luz.
- Síndrome del ligamento arcuato medio
- Afecta al tronco celiaco con una muesca superior en gancho que cambia con la respiración, sin trombo en la mesentérica superior.
- Isquemia mesentérica crónica
- Hay estenosis ostiales calcificadas de varios troncos con colaterales desarrolladas y antecedente de dolor posprandial; el cuadro agudo aparece cuando una de ellas se trombosa.
- Opacificación incompleta por adquisición precoz
- La falta de contraste distal desaparece en la fase venosa portal, mientras que el émbolo persiste en todas las fases.
Simuladores
- Placa calcificada densa que exagera el grado de estenosis con una ventana estrecha
- Relleno retrógrado por colaterales que aparenta permeabilidad por debajo de una oclusión
- Arteria de calibre fino por vasoconstricción en un paciente en shock, sin trombo
Por modalidad
- TC
- La angio-TC localiza la oclusión, distingue el émbolo del trombo sobre placa y da al radiólogo intervencionista o al cirujano el mapa de las ramas respetadas.
- US
- El Doppler valora el flujo en el origen de la mesentérica superior, pero en la urgencia el gas y el dolor dejan ciega gran parte de la exploración.
Protocolo
Angiotomografía abdominopélvica con agua como contraste oral o sin él, serie simple, fase arterial con seguimiento del bolo en la aorta y fase venosa portal unos 30 segundos después. Se reconstruyen cortes submilimétricos, proyecciones de máxima intensidad y reconstrucciones curvas de la mesentérica superior desde el ostium hasta la ileocólica. Cuando la oclusión parece embólica conviene revisar en el mismo estudio la aorta, el bazo y los riñones.
Clasificación
Por mecanismo se distinguen cuatro formas con lectura vascular distinta. La embolia se detiene en la mesentérica superior por debajo de su origen; la trombosis arterial ocluye el ostium sobre placa; la trombosis venosa ocupa la vena mesentérica superior con arterias permeables, y la forma no oclusiva muestra arterias permeables pero estrechas y espásticas. En conjunto, las dos formas arteriales oclusivas son las más frecuentes y las candidatas a revascularización.
Errores frecuentes
- Adquirir solo la fase venosa portal y perder la oclusión arterial
- No revisar la reconstrucción sagital y tomar un émbolo distal por una arteria permeable
- Informar la oclusión sin buscar la fuente embólica ni otros infartos
- Descartar la isquemia porque la arteria está permeable, sin valorar la forma no oclusiva
isquemia mesentérica embolia de la mesentérica superior trombosis arterial isquemia no oclusiva angiotomografía urgencia abdominal arteria cólica media