Ficha del catálogo
Isquemia mesentérica aguda: la pared intestinal en TC
- Sistema
- Digestivo
- Modalidad
- TC
- Región
- Intestino y vasos mesentéricos
- Dificultad
- Avanzado
Es el daño de la pared intestinal cuando el flujo cae por debajo de lo que necesita, y esta ficha se centra en lo que la tomografía muestra en el propio intestino: Grosor, realce, densidad sin contraste y gas. El aspecto de la pared cambia con el mecanismo (oclusión arterial, trombosis venosa, forma no oclusiva o reperfusión), de modo que leerla bien orienta la causa y, sobre todo, separa el intestino recuperable del que ya está necrosado. La localización de la oclusión en el árbol arterial se desarrolla en la ficha cardiovascular de isquemia mesentérica aguda.
Técnica
La tomografía con contraste intravenoso valora la pared si se compara una serie sin contraste con la fase venosa portal, que es la que mejor muestra el realce parietal. El agua como contraste oral distiende las asas sin tapar la mucosa. La ventana de pulmón aplicada al abdomen es imprescindible para el gas intramural y portal, y en equipos de energía dual los mapas de yodo y las imágenes de 40 keV muestran menos yodo en los segmentos isquémicos.
Qué observar
- Densidad de la pared en la serie sin contraste, alta cuando hay hemorragia intramural
- Grado de realce de la pared en la fase portal, tanto su ausencia como el realce excesivo
- Grosor de la pared, adelgazada en papel en la oclusión arterial o engrosada en diana en la congestión venosa
- Neumatosis intestinal y gas en las venas mesentéricas y en la porta
- Dilatación de asas con contenido líquido y neumoperitoneo si hay perforación
- Distribución del segmento afectado, trabeculación mesentérica y líquido libre
Hallazgos
En la oclusión arterial pura la pared se adelgaza, a menudo por debajo de 3 mm, porque sin flujo no hay edema ni hemorragia, y deja de realzar; el adelgazamiento es específico, cerca de 88 %, pero solo se ve en 40 de cada 100 casos. En la congestión venosa y tras la reperfusión la pared se engrosa, típicamente de 8 a 15 mm, por edema, hemorragia o sobreinfección, con aspecto en diana, y el grosor no se correlaciona con la gravedad del daño. La disminución o ausencia de realce parietal es el signo de mayor rendimiento, aunque poco sensible porque las colaterales mantienen algo de flujo. La pared hiperdensa en la serie sin contraste indica infarto hemorrágico, mientras que la hiperdensidad tras el contraste es inespecífica. Cuando el daño no se corrige, la secuencia es necrosis, neumatosis, gas portomesentérico y perforación; el gas portal llega a la periferia del hígado, a diferencia de la neumobilia, que se agrupa en el hilio.
Perlas
En la fase precoz el intestino puede parecer casi normal y el único dato es la discordancia entre un dolor intenso y una exploración pobre, por lo que la ausencia de alteraciones parietales no descarta la isquemia. Ningún signo de la pared basta por sí solo, aunque el adelgazamiento, el gas portomesentérico y la hiperdensidad sin contraste superan el 90 % de especificidad. La neumatosis traduce enfermedad avanzada, pero no siempre implica necrosis transmural irreversible, y su interpretación depende del realce de la pared que la contiene.
Diagnóstico diferencial
- Colitis isquémica de origen no oclusivo
- Afecta segmentos colónicos de zonas de transición vascular con vasos permeables y curso más benigno.
- Enteritis infecciosa o inflamatoria
- Engrosamiento con estratificación y realce mucoso conservado, sin defectos vasculares.
- Obstrucción en asa cerrada
- Configuración anómala de las asas con dos puntos de transición, aunque puede evolucionar a isquemia.
- Vasculitis mesentérica
- Afectación de vasos de pequeño calibre, engrosamiento parietal segmentario y contexto sistémico.
- Pancreatitis aguda grave
- El foco inflamatorio es pancreático, con enzimas elevadas y realce glandular alterado.
- Complejo de hipoperfusión por shock
- Realce mucoso intenso y difuso de las asas con vena cava aplanada y realce aumentado de suprarrenales y riñones, sin necrosis segmentaria.
Simuladores
- Asas colapsadas con realce mucoso llamativo, que aparentan hiperemia patológica
- Neumatosis benigna en pacientes con enfermedad pulmonar crónica o tras endoscopia
- Hemorragia intramural hiperdensa que en la fase con contraste se confunde con realce normal
Por modalidad
- TC
- Es el método de elección para la pared, porque muestra grosor, realce, densidad sin contraste y gas intramural en un solo estudio
- RX
- Poco sensible y sirve sobre todo para descartar otras causas, aunque puede mostrar asas dilatadas y neumatosis avanzada
- US
- Puede mostrar asas engrosadas, pero una ecografía normal no descarta la isquemia y no sustituye a la tomografía
Protocolo
Serie sin contraste para la hemorragia intramural, fase arterial a los 25 a 35 segundos y fase venosa portal a los 60 a 75 segundos tras el contraste intravenoso a flujo alto. Se usa agua o ningún contraste oral y cortes de 1 mm con reconstrucciones coronales para seguir las asas. Se revisan siempre las imágenes con ventana de pulmón, y si el equipo lo permite se añaden mapas de yodo para comparar el realce de los segmentos.
Clasificación
Por el aspecto de la pared se reconocen tres patrones que orientan el mecanismo. En el patrón arterial la pared es fina y no realza; en el patrón venoso se engrosa con edema submucoso, diana y congestión del mesenterio, y en el patrón de reperfusión o no oclusivo realza en exceso. Sobre cualquiera de ellos se superponen los signos de daño transmural (neumatosis, gas portomesentérico y neumoperitoneo), que marcan la gravedad.
Errores frecuentes
- Administrar contraste oral positivo y perder la valoración del realce parietal
- Tomar la hiperdensidad de la pared en la fase con contraste por realce normal sin compararla con la serie simple
- Exigir engrosamiento de la pared para el diagnóstico, cuando en la oclusión arterial la pared se adelgaza
- Equiparar toda neumatosis con necrosis transmural sin valorar el realce de la pared
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